26.11.2021

Tıbbi Cihaz ve İlaç Sektörü Can Çekişiyor!

Son 5 yıldır ve özellikle de Cumhurbaşkanlığı Hükümet Sisteminin yürürlüğe girmesi ile tek adama dayalı iktidarın uyguladığı yanlış politikalar sonucu, ekonominin tüm kaynaklar kurutulmuş, Merkez Bankasının döviz rezervleri tüketilmiş, bütçe açıkları ve buna bağlı olarak iç ve dış borçlanma ihtiyacı artırılmıştır. Uygulanan yanlış maliye ve para politikaları sonucu enflasyon ve kurlar da sürekli yükseldiği için faiz ödemeleri bütçenin en önemli gider kalemi haline gelmiştir.

İnsanlığın var olduğu günden bu yana sağlığın korunması ve hastalıkların tedavisi, toplumların en önemli ve öncelikli konularından birisi olmuş, pandeminin de etkisi ile bu önem tüm dünyada daha da özel bir konuma sahip olmuştur. Pandemiden önce zaten çok kırılgan ve öngörülemez hale gelen Türkiye ekonomisi, ülkemizde ilk defa 2020 yılının Mart ayında görülen pandeminin de etkisiyle çok daha kırılgan hale geldiği için, başta sağlık olmak üzere bir çok alanda kamu kurum ve kuruluşları borçlarını ödeyemez ve taahhütlerini yerine getiremez hale getirilmişlerdir.

İnsanların salgın etkisi ile evlerinde kalması, çeşitli tedavi ve ihtiyaçlarını aciliyet söz konusu olmadığı sürece ertelemesi, kamu sağlık hizmetlerine ve hekime erişimin kısıtlı hale gelmesi gibi birçok etkinin sonucunda ilaç sektörü 2.2 Milyar kutuyla, 2017 yılı öncesi seviyesine gerilemiş olmasına rağmen Sağlık Bakanlığı ilaç ve tıbbi cihaz alımlarına ait ödemelerini yerine getirmemektedir.

   I. TIBBİ CİHAZ SEKTÖRÜ

Tıbbi cihaz sektörü oldukça geniş bir ürün yelpazesi ve teknolojiyi bünyesinde barındırmaktadır. Türkiye Tıbbi Cihaz ve İlaç Kurumu 2018-2022 Stratejik planı verilerine göre sektörde 22.000’in üzerinde farklı ürün çeşidi mevcut olup bu ürünleri üretmek için oldukça farklı teknolojiler kullanılmaktadır. Tıbbi cihaz giderleri toplam sağlık harcamalarının %6’sını oluşturmaktadır. Yerli üretimin yeterli düzeyde olmaması nedeniyle pazar ihtiyacının %85'i ithalatla karşılanmaktadır.

Ülkemizde tıbbi cihaz alımlarında en büyük pay kamuya ait olup bu alımların büyük kısmı Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü (KHGM) tarafından yapılmaktadır. Bu nedenle kamu alımları büyük oranda sektöre yön vermekte, üretici ve ithalatçılarımız gelecek projeksiyonlarını buna göre planlamaktadır.

Ülkemizde 2021 Ürün Takip Sistemi İstatistiklerine göre;




Sağlık Bakanlığı Bütçe Sunumu verilerine göre;
https://sgb.saglik.gov.tr/Eklenti/39387/0/2021planbutcesunumupdf.pdf

• Son 5 yılda ithalatta %15 azalma, ihracatta %36 artış olmuştur.

• İhracatın ithalatı karşılama oranı %34’tür. Bu oran son 5 yılda %12 artmıştır.

Tıbbi Cihaz Alımı

Sağlık kuruluşlarının tıbbi malzeme ve cihaz ihtiyaçları 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa göre ihale edilmekte bazı durumlarda da doğrudan temin yöntemine başvurulmaktadır. Kamu ve Özel sağlık kuruluşları ihtiyaç duyulan tıbbi cihaz ve hizmetlerin alımında, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından yayınlanmış teknik ve idari şartnamelere uygun olarak, üretici ve ithalatçı firmaların başvurularını kabul etmektedir. Firmalar söz konusu mal ve hizmetlerin nitelik, nicelik, teslim koşulları, muayene şartları hususunda yükümlülükleri üstlenmekte, tarafların imzaladıkları sözleşmede alıcı kurumlar ödeme planlarını tarihleri ile birlikte taahhüt etmektedirler.

Daha önce belirtildiği gibi Tıbbi Cihaz Sektöründe ürünlerin %85’i ithal edilmektedir. Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ihalelerde taban fiyattan teklif verilme zorunluluğu getirmektedir. Kur farkı nedeniyle ithal tıbbi cihazlar için ihalede firmalar ortalama bir kura göre rekabet şartlarını da göz önüne alarak tüm maliyetlerini kısmak suretiyle ihalelere iştirak etmektedirler.

Şartnamelere uygun olarak taahhüt edilen mal ve hizmetleri teslim edin yüklenici firmalara ilgili kurumlarca, sözleşmede belirtilen sürelerde (90/ 120 /150 gün) ödeme yapılması gerekmesine rağmen, 2014 yılından itibaren ödeme aksaklıkları başlamıştır. Başta üniversite hastaneleri olmak üzere hali hazırda ortalama 700 gündür ödeme yapılmamaktadır. Bazı üniversite ve devlet hastanelerinden 4-5 yıldır ödeme yapmayanlar dahi bulunmaktadır.

Satın alınan mal ve hizmetlerde hak edişler ve ödeme sorunları:

• 10 yıl boyunca Sağlık Uygulama Tebliğinin (SUT) fiyatları değişmemiş, 26 Nisan 2021 Cumhurbaşkanı kararı ile %10 oranında artış gelmiş, ancak 1 ABD dolarının 1,6 TL olduğu zamanda belirlenen SUT fiyatları üzerinden %10’luk artış, Doların bu gün itibariyle 12.2 TL olduğu zaman diliminde tıbbi cihaz sanayinin yarasına merhem olmak bir yana, sektörü çöküşe sürüklemektedir.

• Kur farkı, enflasyon, TEFE/TÜFE gibi oranlar ve yerli ve yabancı üretici firmaların ürünlere uyguladıkları zamlar kurumlara değil, yüklenici firmalara yansımaktadır.

• Alıcı kamu kurumlarının ödeme yapmamalarına karşın; yüklenici firmanın mal ve hizmet tedarikinde yaşanan gecikme, aksaklık, eksiklik halinde sözleşme şartlarına göre günlük cezai işlem uygulanmakta, firmaların %6 kesin teminatları gelir kaydedilmekte, firma 2 yıl ihale yasaklısı durumuna düşmektedir. Senelerdir bu koşullar altında hizmetlerini sürdürmeye çalışan firmalar, üretici global firmaların baskısı altında büyük bir borçlanmaya girmiştir. Firmalar global üretici veya distribütör firmalara ürün bedellerini peşin ödeme ya da 90 günlük vadelerle ödemeler yapmaktadırlar. Devletten hak edişlerini alamayan firmalar, bu global şirketlere ödemelerini yapabilmek için bankalardan kredi kullanmakta, alacağını tahsil edemedikçe yeni krediler kullanmakta ve hatta maalesef finans kuruluşları adı altında tefecilere düşmektedir. Önemli distribütör firmalardan konkordatoya başvurmuş, iflasını veren firmalar mevcuttur. Pandemi süreciyle birlikte bu durum da yasaklanmıştır. Tıbbi cihaz firmaları devletle hak edişler üzerinden çalıştığından SSK, vergi borcu gibi yapılandırma veya vergi affı gibi diğer sektörlere sağlanan imkânlardan yararlanamamaktadır. Hali hazırda kesilen ve ödenmeyen hak edişlerden vergi borçları otomatik olarak düşmektedir.

• Bütün bu zorlu koşullar altında Sağlık Bakanlığı, 2020 yılı Ekim ayından itibaren Tıbbi Cihaz Sektöründen, alacaklarının %25’ inden feragat etmeleri halinde, ödemelerin 6 aya ineceğini taahhüt etmiş, üzerinden 1 yıl geçtiği halde henüz bir ödeme takvimi ortaya konmamıştır.

• Ortaya çıkan ödeme krizinden tıbbi cihaz sektörü ile birlikte sağlık hizmetleri sunan kurumlar da etkilenmeye başlamıştır. Çoğu üniversite hastanesi ve devlet hastanelerinde ameliyat araç ve gereçleri, sarf malzemeleri, hasta bakım aletleri, ilaç ve üniteler, laboratuvar tanı kitleri bulunmamakta; radyoloji görüntüleme cihazları, laboratuvar tıbbi cihazlarının arızalı olduğu belirtilmektedir.

• Tıbbi Cihaz ve sarf malzeme eksikliği nedeniyle, hastalara tıbbi işlemler için aylar sonrasına randevu verilmekte, operasyonlar durdurulmakta, ameliyat ve müdahaleler için gerekli olan ilaç ve malzemelerin hasta yakınları tarafından dışarıdan tedarik etmesi istenmektedir. Sonuç olarak vatandaşlarımıza sunulan sağlık hizmetleri aksamaktadır.

• Pandemi döneminde sağlık sektörünün hayati önemi yeniden yakıcı bir şekilde anlaşılmış iken yukarıda belirtilen sorunlara ilave olarak maske, ilaç, koruyucu ekipman ve kit üreticilerine Sağlık Bakanlığının iştiraki olan Uluslararası Sağlık Hizmetleri (USHAŞ) kanalıyla tehdit ve baskı uygulanmıştır. Kurulduğundan beri sektörde kamu iştiraki nedeniyle tekelleşmeye başlayan USHAŞ, üreticilerden %50 zorunlu indirim talep etmiştir. Feragat etmeyenlerin fahiş fiyatla ürün satan firma olarak basına yansımasına sebebiyet vermiştir.

• İlaç ve Tıbbi Cihaz alımları 2020 Temmuz ayından itibaren tamamen Devlet Malzeme Ofisi (DMO) devredilmiştir. DMO tarafından mevcut protokolde revizyon yapılarak alım metotları genişletilmiş, doğrudan siparişe imkan verilmiş, ihracatçı firmalara %50 gibi yüksek bir oranda hibe şartı getirilmiştir.

• DMO’ya bu güne kadar 728 farklı şartname için 3.668 farklı tıbbi malzeme barkodunda başvuru kabul edilmiştir. https://sgb.saglik.gov.tr/Eklenti/39387/0/2021planbutcesunumupdf.pdf

• Tıbbi cihaz, ilaç ve aşı alımlarının DMO üzerinden yapılmasıyla birlikte, Tıbbi cihaz alımında, ihtiyaca göre hasta başı karar verilen dinamik uygulama yerine 90'lı yıllarda olduğu gibi stoklama yoluna gidilecek gibi görünmektedir. Zira Tıbbi Cihaz alanındaki tüm ürünler ilk bakışta standart gibi görünse de her biri hastanın bireysel ihtiyacına, yıllık kullanım istatistiklerine, yeni gelişmelere göre; uzmanlar tarafından dinamik olarak tespit edilip, siparişi, satın alınması ve dağıtımı planlanması gereken ürünlerdir.

2 Nisan 2020 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan Cumhurbaşkanlığı genelgesine göre pandemi sürecinden kaynaklı nedenlerle sözleşme konusu işin yerine getirilmesinin geçici veya sürekli olarak, kısmen veya tamamen imkansız hale geldiğinin belgelendirilmesi halinde üreticilere ihaleden vazgeçme hakkı tanınmış olmasına rağmen bu konuda müracaat eden tıbbi cihaz firmalarına ihaleye devam kararı verilmiştir.

Savunma sanayi gibi stratejik bir öneme sahip olan sağlıkta devlete hizmet veren firmalar finansal olarak iflastadır. Hak edişlerin ödenmemesi ve pandemi sürecinde yaşana mağduriyetler nedeniyle, yerli üretici firmalar peş peşe kapanmaktadır. Bu gidişatla üretici yerli firmaların yerini yabancı firmalar alacak ve Tıbbi Cihaz Sektörü yurt dışında üretim yapan yabancı firmalara teslim olacaktır. Öte yandan bu denli ödeme aksaklıklarının yurt dışından da tedarikleri zorlaştırma ve hayati birçok cihaz ve malzemeyi zamanında temin edememe ve insanımızın sağlığını tehlikeye atma riski barındırdığı açıkça görülmektedir.

Tıbbi Cihaz Sektörünün yaşadığı sıkıntıların giderilmesi ve sağlık hizmetlerinin sorunsuz bir şekilde yürütülebilmesi için;

• Bugüne kadar 12 Milyar TL’yi bulduğu dile getirilen birikmiş borçlar makul bir ödeme planı ile acilen ödenmelidir.

• Bundan sonraki alımlarda ödemelerin sözleşmede yazılı olan vadeyi aşmayacağını garanti edecek düzenlemeler yapılarak, zamanında ödenmeyen tutarların değer kaybını telafi edecek bir ödeme sistemine geçilmelidir.

• Ödemeler yöneticilerin inisiyatifine göre değil vadesi en fazla geçenlere öncelik verecek ve haklı /haksız ortaya çıkan şüpheleri bertaraf edecek şekilde şeffaf olarak yapılmalıdır.

• Ödemelerin şeffaf olarak takip edilebildiği, uygulama ve fiyat farklarının denetlenebildiği ve usulsüzlük durumunda cezai müeyyidelerin tavizsiz olarak uygulandığı bir bilişim altyapısı kurulmalıdır.

• Ödemeler bütün kamu kurumları tarafından anlaşmalı bankalar kanalıyla yapılmalıdır.

• Ürün tedarik ve tesliminde bazı firmalara haksız kazanç sağlamasını engelleyecek güçlü bir otokontrol mekanizması oluşturulmalıdır.

• Usulsüz uygulamalara ve şaibelere açık olduğu için ara alımlar dahil davetiye usulü ile ihalelerden kaçınılmalıdır.

• Firmaya özel ödeme koşulları ve firmaya özel şartname ile alımların önüne geçilmelidir.

• Tıpkı ilaçta olduğu gibi tıbbi cihazlar için de Fiyat Tespit Komisyonunun çalışmalarının Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı yerine Sağlık Bakanlığının sorumluluğu ve koordinasyonunda yürütülmesi sağlanmalıdır.

   II. İLAÇ SEKTÖRÜ

242 distribütör firmanın ilaçlarından oluşan Türkiye ilaç pazarı incelendiğinde; 115 firmanın sadece üretici, 52 firmanın sadece ithalatçı, pazarın değerde %72, hacimde ise %76’sını elinde tutan 75 firmanın ise hem ithalatçı hem de imalatçı olarak faaliyet gösterdiği görülmektedir. ( Kaynak: İEİS/ İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası )

10 yıldır ilaç sektöründe uygulanan fiyat ve ödeme belirsizlikleri ilaç sektörünün ileriye yönelik planlamalarını belirsiz kılmaktadır. 2020 yılı yıllık reel ortalama Avro kuru 8,04 TL iken, ilaç için kur yıl boyunca 3,81 TL olarak uygulanmıştır. Bu durum, özellikle girdi maliyetleri nedeniyle güncel piyasa kurunu kullanmak durumunda olan sektörün ciddi bir mali yük altına girmesine neden olmuştur. 2021 yılı için ise kararname gereğince %26,47 artışla 4,82 TL olması gereken dönemsel kur, fiyat kararına eklenen geçici bir madde sonucu 4.57 TL olarak belirlenmiştir. Bugün 12 TL’nin üzerinde seyreden dövizdeki bu baş döndürücü artışlar ve Sağlık Bakanlığının yanlış uygulamaları nedeniyle pek çok ilaç üretilemeyerek ve ithali gerçekleştirilemeyerek piyasadan çekilmektedir. Ayrıca Sağlık Bakanlığı ve SGK’nın en düşük ilaç fiyat politikası sonucu bazı ilaçların fiyatı, ambalaj maliyetinden daha az tespit edildiği için o ilaca piyasadan çekilme dışında başka bir ihtimal bırakılmamıştır. Tüm bunlara ilaveten Kasım 2020 tarihinde firmalardan 2014’ten bu yana ödenmeyen alacaklarından, %7 feragat etmeleri istenmiş ve iki bölümde ödeneceği taahhüt edilmiş olan borçların ödeme takviminin dahi çıkarılmamış olması durumu içinden çıkılmaz hale getirmiştir.

06.11.2021 tarihinde Türk Eczacılar Birliği’nin yaptığı açıklamada 645 (Altı yüz kırk beş) ilacın temininde ve halka ulaştırılmasında sıkıntı yaşandığının belirtilmesi de mevcut durumun vahametini ortaya koymaktadır. Gerekli tedbirler alınmaz ise temin edilemeyen ilaç sayısı giderek artacak ve halk sağlığı çok daha ciddi sorunlarla karşı karşıya gelecektir.

Sağlık Bakanlığı bütçesinin %23,5’u Şehir Hastanelerine işletme ve kira bedeli olarak aktarılmaktadır. Bu orandaki ödeme sağlık çalışanlarının nöbet ve döner sermaye payları ile ilaç ödemelerinin geri çekilmesine neden olmaktadır. Bu çerçevede 15 Ekim 2021 itibariyle ağrı kesici, boğaz spreyleri, lokal ağrı kesici merhemlerin de içinde bulunduğu 52 ilaç geri ödeme kapsamından çıkarılmıştır.

Köklü ve güçlü bir yapıya sahip Türk ilaç endüstrisinin geliştirilmesinin yanı sıra uluslararası alanda da etkin hale getirilmesi için uygulama ve süreçleri net bir şekilde belirlenmiş; tutarlı, sürdürülebilir ve dengeli politikalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu alanda atılması gereken en önemli ve öncelikli adım gerçekçi ve sürdürülebilir fiyat politikasının yanı sıra özel teşvik tedbirlerinin uygulanmasıdır. Bu çerçevede;

• Sağlık Bakanlığı bütçesinin neredeyse %25'ine denk gelen mevcut şehir hastanelerinin işletme ve kira bedelleri titiz bir çalışma ile yeniden ele alınarak tasarrufa gidilmeli, yeni şehir hastanesi yatırımları yerine hastanelerin bütçeden kamu kaynakları ile gerçekleştirilmesi sağlanmalıdır.

• Sağlık Bakanlığı 2020 yılında ödemeyi vadettiği birikmiş borçlarını bir an önce ödemelidir.

• Kur düzenlemeleri ekonominin değişkenliğiyle orantılı olarak daha sık şekilde yapılmalıdır.

• Bakanlık, ilaç üreticileri ve tüm paydaşlarını planlama ve süreç yönetimine dahil etmelidir.

• Geri ödeme kapsamından çıkartılan ve halkın sağlığını yakından ilgilendiren ilaçlar acilen sisteme dahil edilmelidir.

• İlaç stok yönetiminde kritik stok seviyesiyle ilgili dinamik uyarı sistemlerinin yer aldığı uygulamalar geliştirilmelidir.

• Gelişen ve değişen ilaç üretimi teknolojilerinin ülkemize kazandırılması için ilaç üretimine tıpkı savunma sanayilerinde olduğu gibi özel teşvik tedbirleri uygulanmalıdır.

Gelecek Partisi
Sağlık Politikaları İzleme Kurulu Başkanlığı